Portage de repas

Vous pouvez effectuer votre démarche de plusieurs manières:

Via le formulaire en ligne plus bas
Via le formulaire PDF à télécharger ci-dessous et à ramener complété au CCAS ( sur rendez-vous )
En appelant ou en vous rendant au CCAS qui vous fournira un exemplaire ( sur rendez-vous )

Portage des repas à domicile

Taille: 305.08 Ko

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Demande de Portage des repas

Les champs suivis de * sont obligatoires.

1 sur 5Evaluation et admission
2 sur 5grille d'évaluation
3 sur 5Fiche de liaison
4 sur 5Aperçu
5 sur 5Terminé

Identité

Sexe

Prénom

Nom

Téléphone fixe

Téléphone portable

Date de naissance

Lieu de naissance

Nom de naissance si utilisation du nom marital

Situation familiale

Remarques, précisions...

Adresse

Adresse 2

Code postal

Ville

Si necessaire, coordonnées de la personne à contacter pour l'évaluation:

1 *

Je souhaite bénéficier du service de portage de repas à domicile.

2 *

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à recevoir l’agent référent du CCAS afin qu’il procéde à la constitution de ma demande et à l’évaluation de ma situation.

Reconaissance MDPH :

Oui

Non

invalidité temporaire :

Oui

Non